Tinnitus

 

Hvordan vi hører.

 

Den bevidste oplevelse af lyd foregår tæt på hjernens overflade, når mønstre af elektrisk aktivitet, der fra øret har bevæget sig op igennem hørenerven, når det auditive cortex. (fig.1)

Hørenerven har ca. 30.000 nervefibre og mønstret af elektrisk aktivitet i disse fibre bliver sammenlignet med andre mønstre som opbevares i den auditive hukommelse (hørehukommelse). Cochlea, det indre øre, som arbejder med at oversætte lydbølger til disse elektriske mønstre, er forbløffende støjende sted, hvor konstant mekanisk og elektrisk aktivitet i de ca. 17.000 hår celler nu kan måles med specielt følsomt computerudstyr. (otoacustisk emissions måling). Det meste af det vi hører er sekvenser af forskellige lyde som f.eks. tale eller musik. I barndommen lagres de nye lydoplevelser i et informationshungrende men relativt tom auditivt cortex. Senere er der en konstant proces med at sammenligne kendte hukommelsesmønstre med de mønstre der kommer fra øret. Hver gang et mønster fra øret passer sammen med et mønster i den corticale auditive hukommelse har vi en oplevelse af at høre noget, og genkende lyden.

 

 

 

(fig 1) Intet høres før de lydmønstre der opstår i Cochlea når cortex i hjernen og skaber vores første opmærksomhed på organiseret lyd.

 

 

Det at sammenligne disse mønstre starter en evalueringsproces. En anden del af hjernen tæt på dette opmærksomhedsscenter, er involveret i meningen af hvad vi hører og i tolkningen af sprog. Hvis det er et fremmet sprog kan vi høre lydene men ikke nødvendigvis forstå hvad der bliver sagt.

 

Lydens mening.

 

Lyd har en kæmpe betydning i overvågningen og forståelsen af vores omgivelser. Hørelsen hos dyr (der er i konstant livsfare på grund af rovdyr) skal være meget følsom og nøjagtig. Evnen hos dyr til at opbygge denne ekstremt gode hørelse, men hvilken de, på lang afstand, kan opdage selv svage lyde fra en angriber, medvirker til artens overlevelse. Disse advarselssignaler skaber en øjeblikkelig nervøsitet der udløser den nødvendige handling for at undgå angrebet, den såkaldte overlevelsesrefleks. Vi reagerer på samme måde når vi hører et bilhorn – ved automatisk at træde tilbage på fortovet. Nogle signaler identificeres som advarselssignaler mens andre skaber en fornemmelse af sikkerhed eller behag. Vi har oplevelser hver dag med lyde der enten alarmere os eller lyde der beroliger os som musik eller naturens lyde. Mange lyde skaber helt naturligt stærke følelser af den ene eller den anden art.

..

 

 

 

 

(fig 2) Mellem øret og hjernen er der flere millioner nerveceller der danner et neuralt netværk, der er i stand til avanceret mønstergenkendelse, og til at forstærke eller undertrykke de auditive signaler.

 

Betinget refleks

 

Når en lyd har en speciel eller ”farlig” betydning, som en spædbarn der vågner om natten, eller lyden af et knirkende gulvbræt, eller lyden af vores eget fornavn, reagerer vi automatisk på den selv om lyden var meget svag. Dette sker efter en kort tillærings periode, men reaktionen kan forblive meget kraftig hele livet igennem. Når vi sover er den bevidste del af vores hjerne ”slukket” så vi hører, ser og mærker ingenting. På trods af det vil moderen stadig vågne hvis babyen giver en lyd fra sig skønt hun lige har sovet fra et tordenvejr. Dette viser at selv svage mønstre af lyd, når de har stor betydning eller mening, kan registreres af de underbevidste filtre (fig. 2.) der findes i de stier der transportere lyden fra øret op til hjernen (auditivt cortex). Den betingede refleks udløser også aktiviteter udenfor det auditive system.. Der er et stort antal forbindelser til det limbiske system (fig.3) (følelser og indlæring). Det autonome nervesystem stimuleres, det aktivere kroppen så den er klar til den fysiske aktivitet der kunne blive nødvendig. I situationer der er farlige eller truende udløses den velkendte ”kamp - flugt” reaktion også selv om det er en ”falsk alarm”. Den udløser høj aktivitet i det autonome nervesystem – spændte muskler, højere puls, hurtigere vejrtrækning evt. sveder man – altså det direkte modsatte af afslappethed.

 

De fleste af vore dagligdags aktiviteter består af en række betingede eller tillærte handlinger så som læsning, skrivning, spille på et instrument eller køre bil

 

Så alle lyde vi hører og lærer betydningen af har et ”emotionelt mærkat” knyttet til sig, som kan ændres i forhold til hvordan vi har det (følelsesmæssig tilstand) og i forhold til den sammenhæng vi befinder os i. F.eks. kan lyden af naboens TV være acceptabel (hvis det er en nær ven eller et kært familiemedlem) eller ubehagelig og påtrængende (hvis man af en eller anden grund ikke bryder sig om naboen).

 

 

 

(fig.3) Neurale netværk mellem øret og hjernen opdager truende lyde og aktiverer en refleks reaktion der indeholder frygt/ubehag og fremme visse kropsfunktioner der gør os klar til den potentielle fare.

 

Betydningen af tinnitus lyde.

 

In 1953 foretog Heller og Bergman et enkelt klassisk eksperiment. De anbragte 80 studerende (alle uden tinnitus) 1 af gangen 5 minutter i et lyddødt rum. De skulle efter de 5 minutter rapportere om hvad de evt. havde hørt. De studerende troede at det var en eller anden form for høreprøve hvor det i realiteten var 5 minutter i absolut stilhed. 93 % angav at de havde hørt summen, pulserende, hvislende lyde i hovedet eller i ørene – oplevelser der er fuldkommen identiske med det personer med tinnitus rapporterer. Dette simple forsøg viser at næsten alle kan registrere den ”elektriske baggrundsstøj”, der eksisterer i alle levende nerveceller i høresystemet, som lyd. Skønt visse områder af det auditive system kan være mere aktivt end andre, vil enhver neuron til en hvis grad bidrage til den endelige opfattelse af tinnitus. Disse elektriske aktiviteter er ikke tegn på skader men kompenserende aktivitet der forekommer hele tiden i alle menneskers ”høresystem”. Kompensation kan forekomme som et svar på ændringer i lydmiliøet (f.eks. stilhed), høretab (som er en naturlig del af aldring) eller det at udsættes for pludselig støj. Det er en god ide at tænke på de lyde som opstår på grund af kompensation som ” hjernens musik”. Af de personer som oplever vedvarende tinnitus viser undersøgelser at 85 % ikke finder lyden voldsomt påtrængende, generende eller angstprovokerende (noget personer der lider af tinnitus kan have meget svært ved at forstå!) Det skyldes ikke så meget at arten eller styrken af tinnituslydene er forskellige – faktisk har man konstateret at der ikke er meget forskel på lydene hos de der er generede af tinnitus og de der ikke er. Størstedelen af forskellen ligger i at de som generes af tinnitus, vurderer og opfatter det som en trussel eller et irritationsmoment i stedet for noget der er uden eller med meget lille betydning. Tinnitus kan også opstå i forbindelse med ubehagelige eller angstprovokerende hændelser. I disse tilfælde er tinnitus et advarselssignal i forbindelse med enten en ubehagelig oplevelse (Pavlov) eller negative tanker om hændelsens mening eller udfald. Et dyr advares om en fare ved lyden af et rovdyr og derfor fokuserer det udelukkende på denne lyd, for at kunne overleve. På samme måde er en person der oplever tinnitus som truende eller som et advarselssignal ude af stand til andet en at ”lytte” til lyden. Det er en del af det system alle dyr har udviklet til selvbeskyttelse, selv om det i denne situation ikke er til vores fordel. Mange mennesker beklager ”tabet af stilhed”, noget de før tinnitus blev vedholdende satte stor pris på. Tinnitus bliver derfor en del af dette tab.

 

Vedvarende tinnitus afhænger af betinget refleks.

 

Det der sker, selv ved milde tilfælde af tinnitus, er at en betinget refleks udløses ved tinnituslyden. De denne betingede refleks er en del af underbevidstheden og udløses automatisk, er det du tænker (eller ikke tænker) om tinnitus’en på det givne tidspunkt, ikke relevant for reaktionen. Endvidere er det reaktionen på tinnitus der skaber ubehagsfornemmelsen ikke lyden i sig selv (endnu en tinge mange har svært ved at accepterer). Graden af ubehagelige følelser i forbindelse med tinnitus (stammer fra det limbiske system) og den forøgede muskelspænding (stimulation fra det autonome system) afgør belastningsgraden af tinnitus. Hvor højt (volumen) eller hvorledes ( hvad det lyder som - susen, hyl  o.s.v) man oplever lyden er uden betydning for graden af belastning. Dette er bedst illustreret i Jastreboff’s grafiske model.

 

 

 

 

(fig 4)Jastreboff’s neurophysiologiske model af tinnitus 1990.

 

Tinnitus som en ny oplevelse.

 

Når tinnitus dukker op første gang er det et nyt signal, der er ingen hukommelsesmønstre og derfor ingen redskaber til at kategorisere signalet. Enhver ny oplevelse udeløser en ”orienterings refleks” hvor vi tvinges til at holde opmærksomheden på signalet indtil det er klassificeret og forstået. Indtil der er foretaget en tilbundsgående evaluering af hvad tinnitus betyder, vil det blive betragtet med forståelig mistro. Mange personer med tinnitus oplever kun en let gene ved tinnitus som et resultat af denne orienterings fase, men det er ofte nok til at de opsøger hjælp. En typisk og forståelig tanke er ” bliver det værre?” eller ” bliver det ved for evigt?”.

 

Tinnitus som en trussel.

 

Mange mennesker med tinnitus oplever det som truende. En del er bange for at det er et tegn på en eller anden alvorlig sygdom. Andre tror at ”Disco tinnitus” betyder at øret har lidt uoprettelig skade, hvor det i stedet er midlertidige beskyttelses reaktioner som er ganske normale. Der er personer der bekymres over am det er et tegn på en hjernetumor, blodprop eller en alvorlig mental sygdom (” Det driver mig til vanvid”). Mange frygter at tinnitus bliver højere, bliver ved resten af livet og at det ikke kan afhjælpes. Selv det at tinnitus har invaderet ens ”ret til stilhed” kan være en trussel meget lig når et dyrs territorium krænkes. Det frygtes ofte at tinnitus vil blive ved med at ødelægge ”stilheden”, ens koncentration, sociale relationer, evnen til at sove m.m.

 

Det gale råd.

 

Desværre bliver denne frygt sommetider forstærket af ” de professionelles” råd, eller udsagn fra andre med dårlige erfaringer med tinnitus. Mange læger og andre professionelle siger stadig at der ikke er noget at gøre ved tinnitus og at det vil fortsætte resten af livet. Mange andre mener at tinnitus er et forvarsel om et høretab. (tinnitus kan være resultatet af et høretab men ikke et forvarsel om et høretab). Tinnitus forekommer kun ca. dobbelt så ofte hos personer med hørenedsættelse som hos personer uden. Det at opleve tinnitus som truende forstærkes af negative tanker og formodninger og ikke af eventuelle fysiske forandringer.

 

Endvidere er mange personer med tinnitus utilfredse med eller ligefrem vrede over den behandling de har modtaget (eller ikke har modtaget) eller over manglende eller forkert vejledning. De er måske irriterede eller føler skyld over at have brugt tid og evt. penge på en behandling, der i bedste fald var virkningsløs. Frygt, vrede og skyld er stærke følelser hvis formål det er at forstærke vores ”overlevelse” (betinget refleks) og konsekvensen er at disse følelser i stor grad forstærker opmærksomheden på tinnitus. Det er vores erfaring at tinnitus mindskes når personen får bearbejdet disse følelser.

 

Tinnitus som en fobisk oplevelse.

 

Hos nogle personer skaber voldsom frygt for tinnitus en fobisk tilstand meget lig fobier for slanger, edderkopper, små rum, fly etc. Mange personer med tinnitus og også andre fobier. I arbejdet med fobier skal man gå meget langsomt til værks. Først skal man lære at se på det frygtede objekt, lære at opleve det uden at reager og derefter accepterer det som et normalt fænomen, der på ingen måde er truende. Der er mange aspekter af tinnitus genoptræning benytter disse metoder.

 Hos andre er reaktionen på tinnitus mildere, selvom det stadig er en negativ ladet oplevelse.. Der opleves irritation og ubehag og selv om stærke følelser ikke aktiveres stimuleres det limbiske og det autonome system stadig og skaber følelsen af gene og invasion, hvilket nedsætter livskvaliteten. Det vigtigste er at disse følelser sørger for at tinnitus består i stedet for at tillade en naturlig tilvænning. Disse negative træk ved tinnitus, der får folk til at søge hjælp, opstår udenfor høresystemet og kan derfor ikke udelukkende afhjælpes med audiologiske eller øre-relaterede tiltag. Det er årsagen til tidligere tiders manglende succes i tinnitusbehandlingen.

 

Tinnitus Retraining Therapy. TRT

 

Succesfuld tinnitus håndtering i vore klinikker ( The Tinnitus and Hyperacusis Centre, London)  er resultatet af genoptræning og genlæring. Når først tinnitus mister sin truende betydning, selv om personen har oplevet det som meget højt og meget ubehageligt, VIL det begynde at aftage og vil ofte forsvinde helt i lange perioder. I nogle tilfælde kan det være svært at ændre meget fasttømrede meninger, specielt hvis der er en overbevisning om at tinnitus udelukkende skyldes øreskader som er uoprettelige. Det at genoptræne de underbevidste auditive filtre to at acceptere tinnitus som noget naturligt, (er ikke en livslangt forløb af tortur og desperation) og ikke som en trussel eller et advarselssignal kan tage måneder ja nogle gange år. Det mest ideelle er at få hjælp af et professionelt team med erfaring inden for området. Dog er der mange der kan få hjælp ved at forstå Jastreboff’s model og iværksætte nogle principper om genoptræning som de beskrives her. For personer der samtidig lider af angst eller depression kan det tage længere tid at ændre deres fornemmelse/følelser i forbindelse med tinnitus.

 

Hvordan virker TRT

 

Når man taler om TRT, er det ikke bare en simpel læringsproces. I de underbevidste dele af hjernen der er beskæftiget med hørelse (efter det indre øre - men før bevidst opfattelse af lyd) er ubevidste filtre ( netværk af nerveceller – neurale netværk) programmeret til at opsamle signaler på en ”har brug for at høre” basis. Tænk på de tidligere eksempler når nogen siger vores eget navn, lyden af et bilhorn, babyen og modsætningen med ”ikke at høre” lyden af regn eller havets brusen. TRT indebær reprogrammering eller rejustering af disse netværk, der har valgt at registrere ” hjernens egen musik” i det auditive system.

 

Arbejdet går ud på først at lære hvad der rent faktisk forårsager tinnitus. Som et resultat af dette og anden behandling f.eks. lydbehandling reduceres styrken af reaktionen på tinnitus gradvist. Denne reaktion kontrollerer justeringen af de underbevidste filtre som konstant er på udkik efter trusler. Ved kraftig reaktion vil filtrene konstant holde øje med tinnitus men uden reaktion sker der en tilvænning, som det sker med alle betydningsløse lyde der konstant er til stede. Det at reaktionen forsvinder betyder for det første at personen ikke længere har det dårligt og man begynder igen at leve et mere normalt liv – søvn, arbejde, familieliv o.s.v. bliver som før. For det andet: Da de auditive filtre ikke længere ”holder øje med” tinnitus’en høres den ikke så ofte og opleves lavere. Som et resultat af dette kan tinnitus bliver en ven i stedet for en fjende. Tænk lige på hvor meget det betyder for behandlingen at man er i stand til at tro på det faktum at tinnitus satammer fra normale kompensatoriske ændringer i det auditive system og ikke uoprettelige øreskader.

Det er vigtigt at gennemgå en grundig øreundersøgelse hos en specialist, men er det én der tror at tinnitus er et ”øre” fænomen kan han ikke hjælpe dig med din tinnitus. Vi befinder os i den svære situation hvor den klassiske opfattelse af tinnitus som et problem i det indre øre stadig er meget udbredt blandt fagfolk. Det er få der har en viden om og forståelse af Jastreboff’s neurofysiologisk model (Jastreboff 1990)

 

Tilvænning af reaktion og opfattelse (perception)

 

Tilstedeværelsen af et hvilket som helst konstant stimulus resulterer i en proces tilvænning (habituation) hvilket betyder at personen reagerer mindre og mindre på stimulus, så længe det ikke har en speciel betydning.  Tænk på at flytte fra stilheden på landet til et trafikeret område i en by. Til at begynde med opleves trafik lydene som generende og høje. Efterhånden som denne reaktion med tiden aftager (tilvænning af reaktion) er der en automatisk reduktion i opfattelsen af trafiklydene (tilvænning af opfattelsen). Slutstadiet er når signalerne ikke længere registreres og de cortikale neuroner ikke reagerer.

 

Når det gælder tinnitus betyder det at det ikke længere høres eller kun høres en gang imellem. Den vigtige forskal er at når det høres, skaber det ikke længere ubehagsfornemmelser.  Faktisk er det nemmere at bibeholde ”tilvænningen” hvis tinnitus høres en gang imellem. Det hjælper dig til at genopfriske at tinnitus er en ”ven” og hindrer tilbagefald. Selv når en person udvikler nye negative reaktioner i.f.t. tinnitus (når tinnitus har været væk i flere år), er behandlingen altid hurtigere anden gang. Enhver færdighed er lettere at lære når du blot skal have en genopfriskning. Desværre tror nogle at behandlingen er forfejlet hvis tinnitus vender tilbage. Målet er at slippe af med reaktionen på tinnitus, frem for opfattelsen af tinnitus - er det opnået, er TRT altid succesfuld og permanent.

Det er vigtigt at skelne mellem ørets betydning for tinnitus opståen (f.eks. disco tinnitus eller Bergman og Heller effekten) og vedholdenheden af tinnitus med deraf følgende ubehagsoplevelser. På trods af den betydning en ændringer i hørelsen (midlertidig eller permanent)  kan have i forbindelse med tinnitus’ opståen, viser en ny undersøgelse blandt vore tinnituspatienter at der ikke er væsentlig forskel i hørelse hos dem set i forhold til normalbefolkningen.

 

Bærbare lydgeneratore ( NG )

 

Bærbare lydgeneratore (som ser ud ganske som høreapparater), spiller en væsentlig rolle. Maskering blev tidligere betragtet som brugbart. Når man brugte apparatet blev tinnitus ganske enkelt gjorde uhørbar. Det har vist sig at hindre ”tilvænning” da tinnitus skal være hørbar før tilvænning forekommer. Det er ikke muligt at tilvænne sig et signal så længe det ikke bliver opfattet. Forestil dig at du skulle tilvende dig edderkopper (som du hader) ved simpelt hen at undgå dem. Der opnås langt bedre resultater hvis man bruger hvid støj (som en radio der står mellem 2 stationer) med meget lav styrke samtidig med at man kan høre sin tinnitus. En NG indeholder et væld af forskellige frekvenser og stimulerer derfor blidt alle nervecellerne i høresystemet hvorved de lettere reprogrammeres (større plasticitet). NG apparater skal justeres og der skal gives instruktion af en specielt uddannet person. Forkert brug kan forøge generne af tinnitus.

 

Stilhed er ikke guld.

 

Opståen af tinnitus er tit afhænger ofte af stilhed. De fleste oplever første gang tinnitus om natten i et helt stille soveværelse eller i en stille stue. ( Heller og Bergman 1953)  Vedholdenheden af tinnitus afhænger ikke kun af den mening lyden tillægges men også af dens kontrasten i forhold til det omgivende lydmiljø. Kontrast har stor indflydelse på vores opfattelse generelt. For eksempel opleves et lille stearinlys i et hjørne af en mørkt rum som strålende og klart. Når nogen tænder det elektriske lys bliver stearinlyset næsten usynligt. Alle mennesker og specielt personer med tinnitus bør undgå fuldstændig stilhed, og genoptræningsprogrammer vil altid benytte sig af lydbehandling. Sørg for at der altid er en behagelig, ikke påtrængende, baggrundslyd ( som en ventilator, et åbent vindue og køb et apparat der laver naturlyde). Det at finde den lyd der passer dig kan godt tage lidt tid. Naturlyde er altid de bedste da vi allerede har tilvænnet os dem og de som regel skaber en rolig, behagelig og afslappet tilstand. Undgå at maskere tinnitus (lyd der er højere en tinnitus) men sørg for der altid er lidt behagelig lyd omkring dig både dag og nat.

Mange med tinnitus har nedsat lydtolerance og søger derfor ofte stilhed. De er deres egne værste fjende. Man skal under alle omstændigheder bruge lydbehandling med behagelige sagte lyd til at bryde stilheden. I øjeblikket er TRT kun tilgængeligt i meget få centre men teknikken er ved at blive udbredt til det meste af verden.